【NSCLC】ペメトレキセドの維持療法は連続してするべきか、それとも観察期間を設けた後が良いのか

Randomized Phase III Trial Comparing Switch-Maintenance Pemetrexed With Observation Followed by Pemetrexed at Progression in Advanced NSCLC

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32543258/

【目的】
2つの第III相試験では、プラチナ併用化学療法後にペメトレキセドを維持投与すると、進行非扁平非小細胞肺がん（NSCLC）の全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）が延長することが示されている。
しかし、これらの試験では対照群では進行時にペメトレキセドを投与された患者はほとんどおらず、パフォーマンスステータス（PS）は2名が不適格であり、参加者の中には高齢者がほとんどいなかった。
本研究では、白金倍加化学療法後の進行時のペメトレキセドと即時切り替え維持療法を比較検討した。
【方法】
IIIB/IV期の非扁平NSCLC、18歳以上、PS 0-2、カルボプラチン/ビノレルビンの4コース投与後に無増悪の患者を対象に、ペメトレキセドの即時維持療法を受けるか、観察後に増悪時にペメトレキセドを投与するかを無作為に選択した。
主要評価項目はOS、副次評価項目はPFS、毒性、健康関連QOL（HRQoL）とした。
【結果】
は2014年5月から2017年9月までの間に105例が無作為化された。
年齢中央値は67歳、36％が70歳以上、9％がPS2、91％がステージIV、47％が女性であった。
観察群では、73％が進行時にペメトレキセドを投与された。
維持群の患者では、全生存期間が数値的に長く（中央値12.0 vs. 10.0ヵ月；p = 0.10）、統計学的に有意に長いPFS（中央値3.1 vs. 1.9ヵ月；p < 0.01）であった。
ベースラインの特徴を調整した多変量解析では、OSの改善（HR 0.65、95％CI 0.42-1.01；p = 0.05）とPFSの有意な改善（HR 0.53、95％CI 0.35-0.80；p < 0.01）の傾向がみられた。毒性やHRQoLに有意差は認められなかった。
【結論】
対照群の73％の患者が進行時にペメトレキセドを投与された場合、スイッチ維持型ペメトレキセド療法によるOSの延長とPFSの有意な延長の傾向がみられた。

▶︎今では標準療法となっているpemetrexedのメンテナンス療法ですが、根拠となったparamount試験においてはプラセボ群の後治療にpemetrexedは3%程度しかはいっていませんでした。

▶︎なので、もしparamount試験において後治療（特に観察期間後＝プラセボ投与後）にpemetrexedが入っていたら結果が変わっていたかもしれません。

▶︎本論文はそのような仮説のもと行われた試験だと思います。

▶︎結果としては間を空けずに、すぐにpemetrexedを投与した方がOSもPFSも有意に改善するといったもので、これまでの標準治療を覆すことはありませんでした。

▶︎やはり、観察期間をあけてしますと、そもそもpemetrexedを受ける機会が減ってしまうからなのでしょか。（観察群では２３％の患者群でpemetrexedは入っていない）

▶︎現在標準治療のKEYNOTE189レジメンもメンテナンスでpemetrexed＋pembが入っていますが、比較的忍容性が高い薬剤を受けるチャンスを逃さないことが重要だと改めて感じました。